Сравнительная оценка эндоскопических методов лечения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научные руководители:

профессор Сирак Сергей Владимирович

профессор Кошель Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

профессор Рязанцев Сергей Валентинович

профессор Караков Карен Григорьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.Н. Павлова»

Защита состоится «____» _________________2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «______» ____________________г.

Ученый секретарь Калмыкова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Лечение хронического одонтогенного гайморита является задачей, стоящей на стыке двух специальностей – оториноларингологии и стоматологии, так как одонтогенный источник инфекции нарушает морфо-функциональное состояние отделов верхних дыхательных путей и является потенциально опасным патологическим состоянием для здоровья, а иногда и жизни больного.

Вопросам современной диагностики, лечения и профилактики одонтогенных верхнечелюстных синуситов посвящены многочисленные исследования (Мануйлов О.Е., 1980; Мельников А.В., 1985; Лузина В.В., 1987; Кручинский Г.В., 1991; Лаврентьев С.С., 1995; Романов И.А., 1998; Иванов В.Д.,1998; Ашмарин М.П.,1999; Богатов А.И., 2000; Шульман Ф.И. 2003; Brusis T 1999; Friendman W. et al., 2000).

Клинические наблюдения показывают, что оториноларингологи часто недооценивают связь верхнечелюстного синусита с заболеванием зубов, и одонтогенный гайморит нередко рассматривается как риногенный. В результате он встречается значительно чаще, чем диагностируется (Пискунов Г.З., 2006).

По данным отечественных и зарубежных исследователей, одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют не менее 5-8% от общего числа воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (Морохоев В.И., 1998; Шаргородский А.Г., 2001; Робустова Т.Г., 2003; Tan G., 1998; Hirata Y.A., 2004). По наблюдениям оториноларингологов частота одонтогенных гайморитов колеблется от 12 до 25% от общего числа больных с воспалительной патологией верхнечелюстных пазух (Криулин И.О., 1995; Пискунов Г.З., 2006; Мануйлов О.Е., 2000; Пальчун В.Т., 2004).

Одонтогенным источником инфицирования гайморовой пазухи часто являются периапикальные очаги воспаления и околокорневые кисты. В ряде случаев причина гайморита связана с попаданием инородных тел в пазуху - осколков и корней зубов, протолкнутых в верхнечелюстной синус при их удалении, пломбировочного материала, выведенного в верхнечелюстную пазуху при ошибках эндодонтического лечения зубов верхней челюсти (Сукачев В.А. с соавт., 1996; Богатов А.И., 2000; Агафонов А.А., 2006).

По имеющимся данным, пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху, оказывает выраженное токсическое воздействие на слизистую оболочку (Шульман Ф.И., 2003; Арутюнян К.Э., 2005; Bogaerts P.А., Hanssens J.F., Siquet J.P., 2003). По мнению ряда специалистов, лечение данной категории больных должно проводиться с учетом конкретных патогенетических показателей, степени проявления симптомов одонтогенного гайморита, длительности нахождения и места локализации пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе (Козлов В.А., Шульман Ф.И., 2003; Арутюнов К.Э., 2005; Григорьянц Л.А. с соавт., 2007).

Существующие методы хирургического лечения больных хроническим одонтогенным гайморитом недостаточно совершенны, часто сопряжены с излишней операционной травмой, не всегда позволяют достигнуть стойких благоприятных клинических результатов, полностью купировать хронический воспалительный процесс и развитие послеоперационных осложнений, уменьшить экономические затраты, связанные с длительным периодом нетрудоспособности (Богатов А.И., 2000).

С внедрением эндоскопических методов хирургического лечения отмечается постепенный переход от обширных, зачастую травматичных хирургических вмешательств к щадящим методам, что позволяет сохранить важные анатомические структуры оперированной области и физиологические функции верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде (Сипкин А.М.; 2005; Кулаков А.А. с соавт., 2008; Bogaerts P.S., 2003).

В настоящее время внедрены и активно используются различные методы эндоскопической диагностики и лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита. К преимуществам данных методов относят их малую инвазивность, точность и прецизионность выполнения операции, снижение частоты операционных осложнений, сокращение длительности послеоперационного периода и сроков нетрудоспособности оперированных больных. В то же время еще недостаточно разработаны методы функционального хирургического лечения больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус с использованием эндоскопической техники, сочетающие полную санацию пазухи и восстановление ее естественных механизмов дренирования и вентиляции, выполненного доступом через лицевую стенку синуса с сохранением крючковидного отростка, который, как известно, играет одну из ключевых ролей в физиологическом процессе вентиляции гайморовой пазухи.

Таким образом, дальнейшая разработка и широкое внедрение функциональных эндоскопических оперативных вмешательств на верхнечелюстной пазухе с целью лечения хронических одонтогенных гайморитов является своевременным и актуальным исследованием.

Цель исследования

Повышение эффективности хирургического лечения больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, путем усовершенствования эндоскопического метода гайморотомии.

Задачи исследования:

1. На основании архивных данных провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху.
2. Изучить особенности патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в зависимости от длительности хронического одонтогенного гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала.
3. Разработать усовершенствованный способ эндоскопической гайморотомии и методику лечения больных одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус.
4. На основании клинических, эндоскопических, рентгенологических данных и времени мукоцилиарного транспорта провести сравнительную характеристику результатов проведенного лечения больных в послеоперационном периоде.
5. Разработать рекомендации по практическому использованию усовершенствованного эндоскопического метода лечения одонтогенных гайморитов, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус.

Научная новизна исследования

Впервые на региональном уровне проведен анализ структуры заболеваемости хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, изучена эффективность эндоскопических методов хирургического лечения больных с данной патологией.

Впервые изучена патоморфологическая картина изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в зависимости от срока выведения в синус пломбировочного материала.

Разработан способ хирургического лечения с использованием эндоскопической техники, который позволяет полностью удалить пломбировочный материал и патологически измененные ткани с восстановлением естественного сообщения верхнечелюстного синуса со средним носовым ходом полости носа, нормализовать мукоцилиарный клиренс и естественную вентиляцию гайморовой пазухи в послеоперационном периоде. Разработаны показания к использованию предложенного способа эндоскопической гайморотомии в зависимости от локализации, количества и сроков нахождения пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе.

Впервые проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом, вызванным выведением пломбировочного материала при использовании эндоназального и усовершенствованного методов эндоскопической гайморотомии.

Практическая значимость результатов исследования

Усовершенствованный способ хирургического лечения больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, позволяет на 21,7 и 20,6% соответственно сократить время восстановления мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и оперированной верхнечелюстной пазухи в раннем послеоперационном периоде в сравнении с аналогичными данными после выполнения эндоназальной эндоскопической гайморотомии. Количество больных с восстановлением пневматизации оперированной верхнечелюстной пазухи по данным рентгенологического исследования в основной группе было больше на 6,3% на 10-е сутки и на 13,3% на 17-е сутки послеоперационного периода, чем в контрольной группе.

Практическому здравоохранению предложен усовершенствованный способ лечения хронического одонтогенного гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, применение которого позволит улучшить клиническую эффективностью лечения, сократить длительность послеоперационной реабилитации, исключить вероятность рецидивирования воспалительного процесса в гайморовой пазухе и снизить количество осложнений оперативного лечения.

Внедрение в практику разработанного способа гайморотомии позволило исключить операционную травму структур полости носа, полноценно санировать оперируемую пазуху и полностью удалить инородное тело во всех клинических случаях, восстановить функционирование естественных механизмов вентиляции и дренирования, сократить период послеоперационной реабилитации пациентов по сравнению с традиционными и эндоназальным методами гайморотомии.

Даны практические рекомендации по использованию в клинической практике разработанного усовершенствованного методов лечения больных с хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус.

Основные научные положения, выносимые на защиту:

1. Установлено, что у 76,7% больных выведение пломбировочного материала в верхнечелюстной синус сопровождается проявлениями воспалительного процесса в гайморовой пазухе, у 23,3% больных одонтогенный гайморит протекает без выраженных клинических симптомов, но требует удаления инородного тела во всех случаях.
2. Эндоскопический эндоназальный доступ при гайморотомии не всегда обеспечивает полную визуализацию нижних отделов и нижнемедиального угла гайморовой пазухи, особенно при узких носовых ходах, искривлении перегородки и другой патологии полости носа и сопряжен с необходимостью выполнения коррекции или удаления части анатомических структур полости носа, что отрицательно влияет на динамику восстановления аэрации и мукоцилиарный клиренс оперированной верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде.
3. Усовершенствованный эндоскопический доступ через лицевую стенку синуса безопаснее эндоназального доступа, обеспечивает широкий угол оперативного подхода, полный обзор и доступ ко всем отделам пазухи, а также возможность ревизии естественного соустья со стороны полости пазухи без дополнительной травмы слизистой оболочки и структур полости носа.
4. Разработанный усовершенствованный метод гайморотомии позволяет повысить клиническую эффективность лечения больных с исследуемой патологией и снизить количество послеоперационных осложнений на 29%.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах оториноларингологии СтГМА, оториноларингологии ФПО, стоматологии ФПО, терапевтической, хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии. На разработанные: «Способ эндоскопической гайморотомии», «Способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса» и «Способ лечения верхнечелюстного синусита» получены патенты РФ. Результаты исследования внедрены и используются в работе отделений челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии 4-ой городской больницы и краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи г. Ставрополя.

Публикации и апробация работы

Материалы диссертации доложены на VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2006» (Москва, 2006), XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 2007), IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии (Ставрополь, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной стоматологии» (Ставрополь, 2009). Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедр оториноларингологии СтГМА, оториноларингологии ФПО, терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия». По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК МОИН РФ, получено 3 патента на изобретение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы экспериментального исследования. В задачи экспериментального исследования входила сравнительная характеристика наиболее часто используемых пломбировочных материалов по степени механического, цитотоксического и сенсибилизирующего воздействия на слизистую оболочку верхнечелюстного синуса кролика. Подсадка пломбировочных материалов в верхнечелюстной синус осуществлялась с закрытием операционной раны слизисто-надкостничным лоскутом. Исследование проведено на 24 кроликах. Животным под гексеналовым наркозом проводили разрез мягких тканей (кожа, подкожная жировая клетчатка) над областью верхнечелюстного синуса длиной до 2 см. Затем пломбировочный материал вводили в верхнечелюстной синус. Каждому животному подсаживали с одной стороны по одному виду исследуемого материала, а другую сторону использовали для подсадки титанового диска (титан для дентальных имплантатов серии Ti6Al14V), которая являлась контрольной. Животных выводили из эксперимента путем передозировки ингаляции эфиром. Объектом исследования служили слизистая оболочка верхней челюсти и окружающая ее костная ткань. В зависимости от условий эксперимента животных подразделяли на 4 группы по 6 в каждой: 1-я - в костные дефекты вводили «Эндометазон» (ф. «Септодонт», Франция); 2-я – в костные дефекты вводили «Резодент» (ф. «Радуга», Россия); 3-я - в костные дефекты вводили АН-26 (ф. «Денсплай», США); 4-я (контрольная группа) - в костные дефекты вводили титановые диски (титан для дентальных имплантатов серии Ti6Al14V). Тканевые блоки декальцинировали в трилоне-Б и подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафин и окраской парафиновых срезов гематоксилином и эозином и по Маллори. Интенсивность и характер реакции костных структур и мягких тканей кролика оценивался с помощью гистологического и морфометрического методов сравнения.

Материалы и методы клинического исследования. За период с 2000 по 2008 гг. было прооперированно 176 человек по поводу хронического одонтогенного гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в гайморову пазуху в возрасте от 19 до 62 лет без тяжелой соматической патологии. Мужчин - 79, женщин – 97.Обследование и лечение больных проводилось на кафедрах оториноларингологии СтГМА и стоматологии ФПО СтГМА. Клиническое исследование больных проводили по общепринятой схеме, включающей сбор жалоб, анамнеза, обследования соматического состояния больных и локального статуса. На момент осмотра у 23,3% больных отсутствовали жалобы со стороны верхнечелюстной пазухи, но на рентгенологическом снимке околоносовых пазух и ортопантомограмме было выявлено наличие инородного тела (пломбировочного материала) в гайморовой пазухе. У 76,7% больных отмечались клинические проявления, характерные для обострения хронического верхнечелюстного синусита.

В зависимости от способа хирургического вмешательства, выполненного с целью удаления пломбировочного материала из верхнечелюстной пазухи и купирования хронического одонтогенного гайморита, все больные были распределены на 2 группы: основную - 103 больных (58,5 %) и контрольную, включающую 73 больных (41,5 %).

Критериями включения больных в основную группу (n = 103) были: наличие одонтогенного хронического гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в полость пазухи с различной давностью заболевания. Лечение в данной клинической группе больных проводили путем выполнения эндоскопической гайморотомии доступом через переднюю стенку гайморовой пазухи с формированием через полость пазухи стойкого сообщения со средним носовым ходом за счет расширения естественного соустья в направлении кзади с сохранением крючковидного отростка (рис. 1, 2, 3).

Рис. 1. Схема эндоскопического доступа гайморотомии через переднюю стенку пазухи.

Рис. 2. Схема эндоскопического расширения естественного соустья доступом из гайморовой пазухи.

В ходе операции удаляли инородные тела, патологические массы и ткани из полости пазухи, расширяли естественное соустье с полостью носа в области среднего носового хода, сохраняя при этом крючковидный отросток и структуры полости носа (рис. 3). Верхнечелюстную пазуху после операции не тампонировали, а в полость носа с оперированной стороны вводили рыхлый тампон длиной 5-7 см.

Рис. 3. Схема состояния оперированной области (крючковидный отросток сохранен).

Операция проводилась по разработанной методике, на которую получены следующие патенты РФ на изобретение: «Способ эндоскопической гайморотомии», «Способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного» и «Способ лечения верхнечелюстного синусита» (положительное решение о выдаче патентов РФ по заявкам: №2008140215 (052054) от 13.02.2008, №2008105098 (005541), №2008105099 (005542) от 20.02.2008). В работе использовали эндоскопическую стойку фирмы «МЕДФАРМСЕРВИС» «ЭлеПС» РФ ГОСТ Р50267.0-92, которая состояла из монитора, источника холодного света, световода, видеокамеры, устройства записи на жесткий диск, эндоскопов с углом обзора 0’ и 30’, диаметром 2,7 мм и 4 мм и набором инструментов для выполнения эндоскопических операций.

Критериями включения больных в контрольную группу (n = 73) были: наличие одонтогенного хронического гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в полость пазухи с различной давностью патологического процесса. Больным контрольной группы выполняли эндоскопическую эндоназальную гайморотомию, с резекцией крючковидного отростка, решетчатой буллы и расширением естественного соустья кпереди (рис. 4).

С помощью жестких эндоскопов диаметром 4 мм, углом зрения 30 и 70 градусов осматривали верхнечелюстную пазуху через расширенное естественное соустье в среднем носовом ходе, удаляли патологические ткани, инородные тела (пломбировочный материал) из пазухи, используя изогнутые и гнущиеся инструменты (рис. 5, 6).

Рис. 4. Схема эндоназального доступа эндоскопической гайморотомии с удалением крючковидного отростка.

При выполнении эндоназальной эндоскопической гайморотомии удаляли крючковидный отросток, участок латеральной стенки полости носа и передние клетки решетчатой пазухи, формировали соустье с полостью носа в области среднего носового хода и санировали верхнечелюстную пазуху (рис. 6). По окончанию операции тампонировали оперированную сторону полости носа.

При подготовке больных к операции проводили общеклиническое обследование, информировали о характере вмешательства. В пред- и послеоперационном периоде назначали антибактериальную и противовоспалительную терапию в дозировках, достаточных для купирования воспалительного процесса, с учетом возраста, массы тела больного, чувствительности микрофлоры.

Клиническую эффективность проведенного лечения оценивали по ежедневной динамике самочувствия больных (исчезновение или уменьшение жалоб), показателям термометрии тела, признакам местного воспалительного процесса (пальпации передней стенки гайморовой пазухи, регионарных лимфоузлов, состояния мягких тканей щеки, послеоперационной раны), данных эндоскопического осмотра полости носа, времени мукоцилиарного транспорта слизистой носа и оперированной пазухи, показателям рентгенологического исследования, количеству послеоперационных осложнений.

Рис. 5. Схема удаления патологического содержимого из гайморовой пазухи эндоназальным доступом.

Рис. 6. Схема состояния оперированной области (крючковидный отросток удален).

Критериями нормализации риноскопической картины являлись снижение степени отечности нижних и средних носовых раковин, отсутствие патологического секрета в полости носа, нормализация окраски слизистой оболочки носа, зияние расширенного естественного соустья с верхнечелюстной пазухой.

Всего было выполнено 234 ортопантомограммы и 267 рентгенограмм околоносовых пазух носа в передней и боковой проекции. Нормализацией рентгенологической картины считали отсутствие инородных тел, патологических масс и уровня жидкости в оперированной верхнечелюстной пазухе, увеличение на снимке рентгенологически воздушной площади за счет восстановления естественной вентиляции и уменьшение отека слизистой оболочки пазухи не менее чем на ѕ от предоперационного состояния, отсутствие признаков воспалительного процесса в других околоносовых пазухах. Динамику рентгенологической картины исследовали на 10 и 17 дни послеоперационного периода и вычисляли процент больных с нормализацией рентгенологической картины оперированной верхнечелюстной пазухи.

Исследование мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа выполняли на 3, 7, 14 дни после операции при помощи сахаринового теста. С этой целью использовали крупинки пищевого сахарина фирмы Hergestellt (GMBH, Германия). Одну крупинку сахарина весом 0,3 г помещали на поверхность нижней носовой раковины, отступя 1 см от ее переднего конца. Пациенту предлагали выполнять одно глотательное движение в минуту и замеряли время. При появлении вкусового ощущения сладкого в полости рта отмечали время мукоцилиарного транспорта.

Сравнение времени мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки оперированной пазухи и адекватности ее сообщения через расширенное соустье в обеих группах исследования проводили на 7 и 14 сутки после операции. Для этого использовали официнальный раствор метиленового синего, объемом 1,0 мл, который вводили при пункции пазухи иглой Куликовского в области нижнего носового хода в верхнечелюстную пазуху. Далее замеряли время до появления окраски на поверхности слизистой в области естественного соустья, используя эндоскопический контроль.

Статистическая обработка полученных данных проведена на основании общепринятых методов вариационной статистики с использованием программы STATISTICA 3.07. Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Pentium 4 с программным обеспечением Microsoft.